50~60대 4세대 전환 가입 신중해야
[소셜포커스 양우일 객원기자] = 거의 전 국민이 가입하여 제2의 건강보험이라고 말하는 실손보험 인상율이 확정되었다. 매년 10% 이상 인상되고 있다. 2023년도에도 평균 8.9%나 인상된다. 젊은 세대는 소액 보험료를 감당할 여유가 되지만, 고령 세대는 수입이 감소되면서 인상된 보험료 부담에 견디기 어려울 정도다. 보험료 부담때문에 실손보험을 갈아타야 하는지 고민과 보장을 제대로 받을 수 있는지 여부의 선택 사이에서 어찌할 바를 모르는 소비자들이 늘고 있다.
전 국민이 공평하게 적용받는 국민건강보험은 단일 보험료에 단일 수가로 치료비가 적용된다. 가입도 일정한 조건을 충족하면 가입해야 하는 강제가입이다. 하지만 실손보험은 보험사별로, 상품 종류에 따라, 가입시기에 따라 보상기준이 다르고 보험료도 제각각이다. 가입도 소비자가 선택하는 임의가입이다.
60대 가입자는 치료받은 적이 없는데 실손보험료를 23만원을 내고 있다. 앞으로 병원 갈 일이 많을 텐데 어떻게 하면 좋을까? 40대 가입자는 병원에 가지 않는데 보험료로 10만원을 납부하고 있다. 보험료 부담은 되지만 납부능력이 있어 고민은 덜 하나 나이가 들면서 오를 보험료를 생각하면 머리가 복잡해진다. 50대 가입자는 보험료 17만원을 납부하고 있다. 하지만 크고 작은 질병으로 병원에 자주 가며 보험혜택을 받고 있기때문에 실손보험을 유지할 생각이다.
이처럼 실손보험에 대한 인식은 세대별, 치료별 등 보험가입자가 처한 입장과 상황에 따라 고민이 다르다. 실손보험료는 연령대, 가입시기, 병원치료별로 상당히 다르다. 그래서 인상되는 보험료에도 불구하고 어떤 선택을 해야 할 지에 대해서도 생각이 모두 다르다. 그래서 일률적으로 보험 유지를 권유하거나, 해약하고 보험료을 모아서 치료받으라고 하거나, 4세대로 갈아타야 하는 것을 판단하기 어렵다.
실손보험은 가입시기별로 아래의 표와 같이 4개로 구분된다. 명칭도 다르다.
아래의 표에서 보듯이 가입시기별로 보장내용도 많이 다르다. 국민건강보험의 비급여 부분에 대한 보상 여부, 한방진료에 대한 보상여부, 비급여부분에 대한 자기부담률, 보장되는 질병과 상해도 실손보험별로 각각 다르다. 따라서 애매한 질병이나 상해에 대해서는 치료 전에 반드시 가입한 보험사에 보상대상인지 확인하는 것이 필요하다.
세대별로 개괄적으로 보상 여부를 간략하게 표로 정리하면 아래와 같다.
실손보험료 인상률은 과거 지급된 보험금(손해율)을 기준하여 결정된다. 손해율은 보험가입자가 치료받는 결과물이다. 1~4세대 실손보험 손해율은 120% 중반~130% 중반대를 기록하고 있다. 가입자 중 병원에 자주 가지 않는 가입자도 있고, 잔병으로 자주 가는 사람도 있고, 중한 질환으로 어쩌다 가는 사람도 있다. 특정 질병에 대하여 보험 혜택을 받을 목적으로 악의적으로 치료받는 경우도 있다. 사실 이 부분이 보험료를 인상하는 주 요인이다. 대표적인 사례가 요실금 수술 보장, 백내장 수술보험금 등 이다. 보장된 약관 범위 내에서 의료기관과 보험가입자 등의 도덕적 해이로 인하여 현실화된 대표적인 질병 사례다.
약관상 보상조건의 불비로 인한 요실금 수술, 백내장 수술 같은 경우가 다시 발생하지 않으리라는 보장은 없다. 약관의 빈틈을 교묘하게 활용하여 돈벌이에 혈안이 된 의료기관은 언제나 이런 부분을 찾고 있다. 보험가입자는 자기돈이 안들어 굳이 치료받지 않아도 될 부당·과잉진료를 받는다. 주위를 둘러보면 백내장 수술로 인공수정체 수술을 받은 사람이 무척 많다. 이런 부분은 사전에 찾아내지 못하고 보험금을 다 지급하고 뒷북 때리는 보험사가 본질적으로 책임져야 함에도 소비자에게 보험료를 떠넘기고 있다. 아주 손쉬운 위험관리와 손해관리를 택하는 것이다. 보험감독 당국도 보험사에 대한 관리 감독에 대한 책임을 피해 갈 수 없다. 이래저래 울며 겨자먹기로 보험소비자에게만 피해가 돌아간다.
2023년 실손보험료 인상은 그동안 갱신되었던 1세대와 2세대보다는 한 번도 갱신되지 않았던 3세대 실손보험 인상률이 크다. 평균적으로 1세대 6%, 2세대 9%, 3세대 14%인상 된다. 매년 10% 이상 인상요인이 발생하지만, 소비자의 생활 부담을 고려해 2023년에는 평균 한 자리 숫자로만 올리기로 했다고 마치 선심 쓰듯이 발표하고 있다.
보험료가 오르면서 경제적 부담 때문에 1~3세대 보험가입자들은 4세대로 전환하는 것을 고민한다. 지금은 병원에 안 가지만 세월이 흐르면 병원에 가야 하고 또 중대한 질병이나 상해는 예상할 수 없다. 정말 판단하기 어려운 문제다. 1~3세대 실손보험 보험가입자는 해당 회사에 한하여 4세대 전환할 수 있다. 전환하려면 기존 보험을 유지한 상태에서 전환하여야 한다. 전환하려면 1~3세대 보험에 대한 내용과 잘 비교해 보아야 한다. 보상내용이 달라지기 때문에 보험료가 부담된다고 무조건 갈아 타는 선택은 신중해야 한다.
1~3세대가 보험료가 비싼 건 보장을 많이 해주기 때문이다. 1세대 실손은 자기부담금이 거의 없다. 입원의 경우 1억원 한도내에서 100% 보장한다. 2세대 실손은 자기부담금 10%, 5천만원 한도내도 보장한다. 3세대의 경우 급여와 비급여로 구분되긴 하지만 대략 20% 정도 자기부담금이 발생한다. 4세대의 경우는 자기부담금은 대략 30% 범위 정도이고 병원치료 여부에 따라 할인, 할증이 적용된다. 통원치료 경우 자기부담금은 한방과 양방으로 구분되어 다르다. 모두 설명하기에 내용이 복잡하기 때문에 가입 보험사에서 보장 범위를 꼭 확인해야 한다.
실손보험이 없어 새로 가입할 소비자나, 기존 실손을 갈아타야 하는 소비자는 4세대 실손보험만 가입할 수 있다. 4세대 실손보험은 자기부담금이 급여 20%, 비급여 30%로 높기 때문에 보험료가 상대적으로 저렴하다. 1년마다 갱신된다, 의료 이용 건수에 따라 할인 및 할증 차등 적용된다.
추가로 알아 두어야 할 사항은 3세대, 4세대 보험은 각각 15년, 5년의 재가입 주기가 있다. 재가입 주기는 갱신주기와 다르다. 갱신은 동일한 보장내용을 적용받는지만, 재가입은 보험을 새롭게 가입하는 것으로 보장내용이 달라질 수 있다. 새롭게 만들어지는 보험은 보험료 작게 하기 위하여 보장은 축소시킬 가능성이 많다. 1세대에 4세대까지 실손보험 출시를 보면 쉽게 알수 있다.
보험료 인상에 대한 보험사의 답은 쉽고 간단하다. 보험가입자가 보험 혜택을 많이 받아 손해율이 높으니 보험료를 인상해야 한다는 경제적 논리다. 보험사의 책임은 없다는 것이다. 보험료 인상분이 발생하면 당연히 적용하여야 하지만 보험사의 도덕적 업무해태는 없었는가를 살펴야 한다. 앞에서 언급하였듯이 요실금 수술 보장, 백내장 수술 보장 등 불특정 질병에 대한 대처는 적절했는가? 여전히 늘어나는 도수치료, 체외충격파 치료, 비급여 한방주사에 대한 대응은 바람직한가?
보험사는 해마다 수천억에서 이익으로 직원에게 경영 성과급을 지급하면서 정작 보험소비자의 보험료 인하는 인색하여 질타를 받는다. 회사 전체 이익은 수천억 이상 내면서도 손해율이 양호한 자동차보험은 1~2% 인하하고, 실손보험은 손해율이 높다고 매년 10% 이상의 고공 인상을 감행한다. 보험을 해약할 수 없는 소비자는 보험료 인상에 어찌할 바를 모른다. 1~3세대 실손보험 가입자는 당장은 버틸 수 있어도 장기적으로는 유지가 어려울 것으로 예상된다. 보험회사는 손 안 대고 코 푸는 바라던 바일 것이다.
제2의 건강보험이라 불리는 실손보험 보험료 인상을 매년 보험가입자에 책임을 전가하며 임기응변식 땜질 처방에만 매달리는 모습을 이대로 보고 있어야만 하는가? 올바른 실손보험을 유지하기 위하여 보험 당국과 보험사가 심각하게 고민하고 해결책을 내놓아야 한다.
보험사는 손해사정을 강화해야 한다. 약관상 보상기준이 불비한 특정 질병에 대해 선제적으로 제한하여 불필요한 과잉진료로 인한 부당보험금 지급을 막아야 한다. 양·한방 구분없이 비급여 항목에 대한 표준수가제를 도입하여 소급적용하여야 한다. 표준수가제는 실손보험 전반에 소급적용하여야 한다. 한때 사회적 문제가 되었던 자동차보험 치료비를 건강심사평가원에서 심사하면서 과잉 진료가 없어지며 손해율이 안정된 것을 참고하여야 한다.
실손보험을 근본적으로 바꾸어야 한다. 지금 1~4세대로 구분되어 있는 실손보험을 국민건강보험처럼 국민 전반이 공통적으로 적용받는 공공성격성을 지닌 사적실손보험으로 단일화하는 개혁이 필요하다. 보험감독당국이 적극 개입하여야 한다. 통일된 기준으로 표준화 관리한다면 보험료 부담 감소와 건전한 보장을 모두가 담보할 수 있다. 단일 보험체계가 되면 세대별로 보장이 달라 갈아타기를 주저하는 소비자는 새롭게 가입하거나 포기하거나 할 것이다. 지금처럼 국민의 짐이 되는 실손보험에서 국민에게 힘이 되는 실손보험으로 탈바꿈할 것이다.
강력한 손해관리와 제도개혁을 하지 않는다면 소비자, 의료기관, 보험회사 간의 책임 넘기기는 계속될 것이다. 의료기관의 돈벌이 치료는 줄어 들지 않을 것이다. 보험회사는 수천억의 회사 수익에도 불구하고 손해율을 이유로 보험가입자에게 책임을 떠 넘기는 행태는 매년 반복될 것이다. 이러지도 저러지도 못하는 소비자만 봉이 된다. 정책당국은 보험사의 인상요구에 소비자를 위하는 척하는 관리만 하지 말고 손해율 악화의 근본 원인인 약관상 구멍인 특정 질병, 도수치료, 간섭파 치료, 한방주사요법 등에 과감하게 메스를 가해야 한다. 그래야만 국민건강보험의 사각지대를 보완하여 국민의 건강을 지키는 실손보험의 본질이 지켜질 것이다.
